50%多发性骨髓瘤患者合并肾病，若未得到及时治疗，30%患者会发展至肾功能不全或尿*症。骨髓瘤肾病如何治疗？有何注意事项？本文给出了回答。
医院西院血液科*仲夏
骨髓瘤肾病的发生机制轻链的沉积：引起骨髓瘤肾病的主要原因。
高钙血症
淀粉样变
浆细胞的肾侵润
高尿酸血症
脱水和肾*性药物的使用
骨髓瘤肾病的治疗骨髓瘤的治疗
骨髓瘤肾病的治疗关键是降低血液中的M蛋白浓度，即治本。而通过对骨髓瘤的治疗，可以降低血浆中M蛋白的浓度，改善半数以上骨髓瘤肾病患者的肾功能。
肾功能不全的治疗
利尿、降低尿素氮、肌酐等保守治疗；血液透析治疗；电解质和酸碱平衡紊乱的治疗：防治高钾血症及酸中*等；保持足够的热量，否则机体由于能量不足，分解体内蛋白，造成尿素氮增高；最好保持每日1-2次的软便，以利于尿素氮从肠粘膜排除。
讨论大约50%的MM患者就诊时有肾损害，有不同程度的蛋白尿；30%的MM患者在诊断时血清肌苷已2mg/dL。肾功能不全是MM最重要的不良预后因素之一，可使患者的生存期明显缩短。
骨髓瘤肾病是其误诊的主要原因之一，患者常因蛋白尿就诊肾内科或长期中药治疗而忽视了原发病的寻找，从而延误病情。也有患者从肾内科住院行肾活检后考虑MM的诊断，而转入血液科住院治疗。
MM肾病属于继发性肾病。病因明确为多发性骨髓瘤。当然，对于继发性肾病的原发病治疗，是治疗中最基本的一环。搞清病因，针对原发病进行早期治疗，对于继发性肾病患者的预后极为重要。很多MM肾病在其原发病被控制后得以缓解。另外，对于初诊时的多发性骨髓瘤即已合并MM肾病的患者，也不应轻易放弃对原发病的积极治疗。应依据患者的具体情况和治疗条件，给予及时恰当的治疗，使MM患者及早进入良性循环。
硼替佐米（又名万珂）经肝脏氧化酶系统代谢，不经肾脏代谢，用量不受肾功能的影响。硼替佐米基础方案能快速逆转或改善，初发合并肾功能不全的多发性骨髓瘤患者的肾功能。获得部分缓解以上疗效的MM患者，其肾功能较治疗无效者更容易得到逆转。部分MM肾功能不全的患者在治疗2月内肾功能可得到改善，有的可脱离血液透析治疗。
MM肾病治疗中应注意以下方面：
水化、碱化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄。约50%的中度肾功能损害病人，经过化疗、水化（化疗时每天输液量应ml左右）、碱化、利尿药及治疗高尿酸血症等的治疗后，部分患者其肾功能损害可逆转
有肾功能衰竭者，应积极透析
避免使用非甾体消炎药、避免使用静脉造影剂
长期接受双膦酸盐治疗的患者需监控肾功能
传统化疗方案中的马法兰、环磷酰胺,其水解或代谢产物部分经肾排泄，肾功能受损时应减量或严重肾功能不全则不宜使用。
硼替佐米在伴有肾功能不全MM患者中的应用
年10月15日，FDA批准硼替佐米应用于肾功能不全（包括透析）的MM患者
硼替佐米说明书：肾功能不全的患者无需调整硼替佐米的剂量
由于透析会降低本品的浓度，故应该在透析结束后再给予本品
硼替佐米治疗急性肾衰MM患者部分患者肾功改善
肾功能不全病人的化疗，应考虑使用硼体佐米为基础的方案，不需要根据肾功能进行调整的剂量。
严重肾功能衰竭的病人中（占2-10%），透析与化疗同时进行，可使一部分肾功能损害较轻或病变时间不太长的患者，肾功能得到改善，脱离透析。但部分肾功能损害较重或病变时间太长的患者仍需长期透析维持。
伴有肾功能不全并非是移植的禁忌证。
对于肾功能不全患者年龄小于70岁，生活评分2分，Hb90g/L及血肌苷5mg/dL,自体干细胞移植也是可行的。移植后有40%以上的患者肾功能得以逆转，但移植相关死亡率可高达30%。
摘自陈世伦等主编的《多发性骨髓瘤的诊疗常规》
往期回顾
多发性骨髓瘤的支持治疗系列（一）
多发性骨髓瘤的支持治疗系列（二）
多发性骨髓瘤的支持治疗系列（三）：多发性骨髓瘤骨病
医院西院血液科（血和尿）M蛋白鉴定的检测时间：每周三上午九点前检测，周五出结果赞赏
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