祸福无门，惟人自召。善恶之报，如影随形。
患者男性，30岁，反复发作头晕2h,来诊。既往健康。
您接诊患者时，要特别询问哪些情况?
经了解病史得知，患者是一位教师，下班后在去取自行车路上发生头晕，扶墙站立数分钟后好转，取走自行车后推到传达室又发生头晕，医院看病。
这是一位以头晕来就诊的患者，病史中告诉了患者为年轻男性，发病时间较短，只有2h。
眩晕可分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。所以在了解头晕的基础上，要询问伴随症状及相关病史并加以鉴别。
常见的头晕原因有心血管、脑血管、耳源性、感染、贫血等，
问诊内容如下:
(1)头晕有无心悸、视物不清、头痛、恶心、呕吐，及有无高血压、心脏病史。血压的改变升高或降低可引起头晕，心律失常,心动过快、过级也可引起头晕。信息中提供，患者无高血压病史、无心慌，所以此患者非高血压所致。
病史中无恶心呕吐、腹泻，非脱水所致的低血压头晕。
信息提示，患者无恶心、呕吐及视物不清，患者又年轻，所以初步排除脑血管病、脑供血不足、脑出血原因。
(2)有无外伤史?特别是头部外伤可致头晕。有无头晕既往病史?从信息中都给子否认。
(3)有无贫血病史?贫血可引起头晕,信息中提供无贫血病史。
有无近日出血病史?如消化道出血、呕血、便血、黑粪史。病史中提供近3d粪便发黑,2h前黑粪1次,信息中提供有黑粪史,进一步了解黑粪量及什么颜色，对诊断和估计病情很重要。
黑粪要除外非出血原因的黑粪，如碳剂、铁剂、铋剂、动物血(血豆腐)都可使粪便发黑。但出血致黑粪有黑、亮、黏、稀的特点。
注意询向黑粪,每日多大量、多少克，对估计出血量有意义。
提供了黑粪病史，要了解黑粪来源于哪个部位，一般来讲黑粪来自上消化道，最常见原因是溃疡病(胃溃疡或十二指肠溃疡),其次是肝硬化门静脉高压症,食管胃底静脉曲张破裂出血。进一步询问胃病史和肝病史信息中提供胃病史不清楚，无肝病史。口服药物史,激素阿司匹林还有酗酒病史.都可致上消化道出血，信息中是否定的。
还要问发热、感染病史,可初步除外感染性头晕。
有无耳鸣，耳聋?信息中也给予否认，该患者头晕非持续性可除外耳源性原因。
询问到此，初步考虑此患者头晕是消化道出血所致。
查体应特别注意哪些体征?
一般来讲，急症患者来诊，一定注意患者的生命体征。检查神志、血压呼吸、脉搏、体温。
信息显示患者神志清楚，血压/70mmHg,心率/min,体温37.5℃.还应注意贫血貌、巩膜、蜘蛛痣、肝掌、心律齐否，腹部体检，上腹压痛,肝脾大、腹水以及患者四肢活动,病理反射等。
信息未给予阳性体征，对区别是胃还是肝病所致帮助不大，心率次/min更进一步说明是出血原因所致头晕。
我该给患者做哪些检查?
经过询问病史和体格检查，初步考虑是上消化道出血，我们做检在的目的就是为了解决可能出血部位、原因以及对病情的估计。
(1)做血常规:Hbg/L,WBC8X10^9/L,N72%,PLTX10^9/L.粪隐血检查显示隐血强阳性。BUN10.71mmd/L,Cr1.5mg/dl.
一般来讲，失血~ml,Hb可以70~g/L，出现一过性头晕、口渴、心慌、少尿表现。所以此患者估计出血量~0ml.
(2)患者有3d黑粪，隐血阳性，所以出血部位在上消化道。消化道出血可有急性失血性贫血，但早期血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容无变化,3~4h可出现贫血。白细胞于出血后2~5h可升至(10~20)X10^9/L，止血后2~3d恢复正常，上消化道出血体温可升高,但一般不超过38.5℃,可持续3~5d。所以此患者白细胞及体温升高,可为出血所致非感染原因。
(3)患者BUN10.71mmd/L.患者是否有肾功能不全?
上消化道出血后，血中BUN浓度常升高.称为肠源性氮质血症。一般于一次出血数小时后BUN开始升高，一般不超过40mg/dl,24~48h达高峰，3~4d下降至正常。故此患者无肾功能不全。
(4)B超提示，肝脾不大，回声均匀，门静脉宽1.0cm，所以上消化道出血与肝病门脉高压致食管下段胃底静脉曲张破裂出血无关。
我作出的诊断是什么?
通过询问病史、体格检查和化验,初诊为上消化道出血，溃疡病可能性大。诊断依据:患者黑粪，隐血阳性，血压偏低(/70mmHg)，脉搏/min,偏快;Hbg/L,说明出血所致头晕，是消化道出血，部位在上消化道。病史中除外药物、酗酒所致出血,B超检查(门静脉1.0cm,肝正常)进一步除外肝硬化所致出血。
上消化道出血常见溃疡病，该患者不能提供胃病史，但还是考虑溃疡病,因为30%溃疡患者可无胃病史,而无溃疡病表现,且有1.5%溃疡患者以上消化道出血为首发表现。
正常答案:上消化道出血,溃疡病可能性大,失血性贫血。
我应给患者做何处理?
面临上消化道出血患者，要给予急诊处理。
(1)卧床休息，禁食。
(2)补充血容量:如Hb70g/L，需要输血。
(3)抑酸药，如质子泵抑制药的奥美拉唑、泮托拉唑或H2受体括抗药的法莫替丁，静脉给药。
(4)全身给止血药，如酚磺乙胺、卡巴克洛、维生素K等。
(5)可以下胃管，观察出血情况，抽出胃内存血,还可以调节胃内pH，达到止血作用，或注入止血药。
(6)监测:监测生命体征、神志、血压、心率(律)、呼吸。
观察出血是否停止或继续出血，除上述生命体征外，观察胃管抽出的胃内容物情况，如有血，是鲜血还是陈旧血;类便颜色,粪便转*，说明血止;肠鸣音是否亢进，肠鸣音亢进，说明出血未止;查Hb波动情况，Hb继续下降，说明出血未止。
(7)为明确诊断及进一步治疗要及时转入消化内科治疗，如患者休克、出血不止，除给予积极抢救，还应做胃镜检查，查肝功，HBsAg、血型及心电图检查.
知识拓展
1.眩晕
眩晕可分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。眩晕主要通过询问病史，有无晕动感[感觉自身和(或)周围物体旋转]和患者有无眼球震颤，共济失调等体征来判断。
非前庭性眩晕又称假性眩晕,是为头晕或头昏，,患者多感头重脚轻，眼花，常见于全身性疾病。如眼科疾病，颈椎病变,中*(药物或*物)，感染，贫血，心血管系统疾病，血液病及神经病。
2.急性消化道出血急性上消化道出血,在出血的情况下，只要情况允许，如无心脏病、哮喘、休克等情况,首选可做急诊胃镜明确诊断。也可在胃镜直视下做止血治疗。
患者如为门静脉高压症,食管胃底静脉曲张破裂出血、活动性出血，紧急下三腔管压迫止血，待病情稳定后,做血管栓塞,套扎治疗。
药物治疗可先用醋酸奥曲肽注射液(善宁或施他宁)。其作用奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似，它抑制生长激素(GH)和胃肠胰(GEP)内分泌系统肽的病理性分泌增加。适用于肢端肥大症、胃肠胰内分泌病、食管胃底静脉曲张出血等。急性上消化道出血，经内科积极治疗有困难者,建议手术治疗。
对消化道出血诊断有困难，可做选择性血管造影或放射性核素扫描检查,并在血管造影检查基础上介人止血治疗。
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