鞠奕,主任医师,副教授,北京市脑血管病防治协会理事,医院学会眩晕医学专业委员会常委,北京医学会眩晕医学分会常委。擅长脑血管病与头晕/眩晕、头痛与头晕/眩晕、精神心理性头晕、眩晕与眼震、眼震电图检查等。
眼部检查1.动态视敏度检查目的:检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力,主要检查水平性前庭眼反射。方法:嘱患者摇头(左右),点头(上下),频率大约为2Hz,同时要在规定的距离内注视近视力表。意义:动态视敏度下降提示前庭-眼反射的异常,通常是双侧对称性损害的结果。2.眼球震颤(1)眼球震颤(简称眼震):由于无法持续注视目标,眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标,之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳。是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动,可以是生理性或病理性。(2)眼震的分类(3)关于眼震的注意事项应认识生理性终位性眼震,不要误判为病理性眼震,从而误导体征的定位诊断意义。跳动性眼震是双眼向注视野极周边部注视时(向上或向两侧),小幅度2°,凝视角度45°,数秒内减弱,老年人多见。怀疑病理性眼震多非对称,症状持续并出现其他特征。(4)前庭性眼震3.平稳跟踪检查目标:由视觉目标诱发的慢速眼球运动。方法:缓慢移动的视靶(医生移动手指、笔灯等),约20°/S速度,先水平后垂直方向移动,病人头不能动,只能用双眼跟踪移动的视靶。异常时,常可在平滑跟踪中出现快速的跳动,例如校正性扫视。意义:累及顶枕额的皮层跟踪中枢,皮层下的脑桥核以及小脑,运动前核团(前庭核及舌下前核)以及眼球运动核团(最后传出通路)的病变都会出现异常。4.扫视运动检查目标:由视觉目标诱发的快速眼球运动,检测反射性扫视环路。方法:让病人注视医生的鼻子再快速到医生的手指,手指可位于上下左右各不同方向,大约20°的位置。意义:扫视运动异常的两种方式。扫视过冲即双眼扫视的幅度过大但能迅速退回并盯注视靶,见于小脑蚓部或小脑脚病变。扫视欠冲(欠射)即扫视幅度不足且常伴眼球在两个视靶之间来回移动的速度变慢。扫视异常常提示中枢病变。头部检查1.甩头试验甩头试验又称头脉冲试验(HIT)或Halmagyi试验。方法:患者面对检查者而坐,紧盯检查者的鼻尖并放松肩颈部,检查者双手轻抱患者头部侧方并快速小幅度向一侧甩动。意义:HIT(+)常提示外周性病变可能性大。2.摇头试验方法:患者端坐位闭眼头低30度,检查者以约2Hz的频率向左右甩动患者头部分别约10度,连续20次,迅速睁眼并观察摇头眼震(HSN)的方向、强度和持续时间。临床意义:部分正常人可出现持续数秒的水平性HSN;周围性病变的HSN均表现为水平性眼震;中枢性病变的HSN还可表现为垂直性或旋转性眼震耳部检查姿势/步态当患者步入诊室的那一刻开始,患者的一举一动就应该在医生的眼中;当你看见患者的第一眼,如果发现患者的行走姿势异常,姿势和步态的检查不可避免。常用的姿势检查有静止姿势、姿势反射、Romberg征、强化Romberg征(Tandem)、优势单足站立。常用的步态检查有观察简单步态、闭目直线行走试验、前后步态试验、Fukuda原地踏步试验。临床意义:姿势和步态检查可为眩晕/头晕患者提供有用的线索。初步判断可能存在单侧或双侧前庭功能病变、小脑病变、脑干病变、感觉性共济失调(后索/多发感觉神经)、额叶病变。缺点:结果可能不恒定,需要结合临床,如患者不伴有眩晕、头晕、振动幻视或听觉障碍。平衡障碍由前庭系统疾病所致的可能性较小;无需帮助,可以闭目单足站立,平衡障碍的可能性较小。变位性试验1.Dix-HallpikeTest(右后半规管或左前半规管)针对于垂直半规管耳石症。2.Rolltest水平滚转试验(水平半规管)诊断水平半规管耳石症。眼偏斜、眼震和头脉冲(HIT)实验一起合称为敏感的三步床边眼动检查法(HINTS)。在发病24小时的急性前庭综合征中具有鉴别中枢和外周的价值,从而是卒中病人由于存在明显的眼偏斜征而剔除了假阳性的HIT,排除了外周性疾病的可能性,使卒中得到及时诊断。眼倾斜反应体征即两眼在垂直方向缺乏一致性,是耳石重力传导通路存在着静态张力不平衡的表现,是引起眩晕的重要原因。查体总结1.掌握重点查体如眼球运动、眼震、甩头试验、平滑跟踪试验、扫视试验、位置性试验。2.主诉有平衡、行走不稳时注意姿势步态的检查。3.HINTS检查如果甩头试验(-)、方向变化性眼震(+)、眼偏斜反应(+)提示前庭中枢病变(小脑脑干)。4.查体需与病史结合,