患者孟某，女，52岁，以发作性头晕3个月余，加重2天医院。患者入院前2年进行过子宫肌瘤切除术，近3个月来常无诱因出现发作性头晕，伴视物旋转，每次发作持续时间约1分钟，继之出现恶心呕吐，常感倦怠乏力，左侧耳鸣，二目干涩及视物昏花等，2天前因劳累后症状再次发作。
患者发病后神情倦怠，头部昏沉，听力下降，夜眠欠佳，饮食尚可，大小便正常。
诊见：面容憔悴，眼周发黑，情绪不稳，无眼震，左耳轰鸣，右耳听力减退，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗紫，苔白腻，脉弦滑。头颅MRI（核磁共振成像）显示左侧内囊后肢有腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘。头颅血管检查显示颅内动脉硬化性改变。
诊断：眩晕—风痰上扰证。
治则：健脾化痰，行气化瘀。
方药：半夏白术天麻汤加减。姜半夏15克，白术15克，天麻30克，茯苓15克，陈皮12克，川芎10克，白僵蚕15克，蜈蚣2条，全蝎12克，牡蛎30克，珍珠母30克，炙甘草3克。共5剂，水煎服，每天1剂。
二诊：患者面色无华，神情倦怠，面容憔悴，自诉发作性头晕症状较前好转，发作次数及发作持续时间均较前减轻，视物旋转及恶心呕吐未再发生，仍有耳鸣、二目干涩等现象。笔者在上方基础上添加枸杞15克，山茱萸15克，熟地*15克。共5剂。
心得体会：眩晕的病因病机复杂，诸医家有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无瘀不作眩”“无虚不作眩”等认识，故以“风、火、痰、虚、瘀”为主要病机的论述。考虑患者年过五旬，阴气自半，肝肾亏虚，阴不制阳，肝血亏虚，肝风内动，阳亢化风，加之患者平素饮食不佳，脾胃受损，脾主运化，中焦不足，运化无权，聚湿生痰，痰浊内生，风挟痰浊上扰清窍而头晕不适，且脾为后天之本，主升清，脾虚则清阳不升。《*帝内经·灵枢》记载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”结合舌脉之象，不难鉴别。治疗时当以健脾化痰，行气化瘀为原则，方选半夏白术天麻汤加减。方中重用天麻30克，其味甘，性平，归肝经，有熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络之效，尤长于平肝熄风，历来被视为治眩晕之要药。选用半夏、白术、茯苓、陈皮等以健脾化痰；川芎以活血行气；白僵蚕、蜈蚣、全蝎以搜风剔络；牡蛎、珍珠母重镇安神，改善睡眠，全方配伍，标本兼治，补泄兼施。考虑患者年过五十，精亏髓减而头晕耳鸣，二目干涩及视物昏花，故可添加枸杞、熟地*、山茱萸以补益肝肾，补血养阴，益精补虚。
验案二患者刘某，男，42岁，平时工作繁忙，应酬较多，性情焦躁，近1年来经常出现发作性头晕，伴视物旋转，行走欲倾，病情反复发作，持续时间长时可达数分钟，短时10多秒，影响日常工作及生活，1周来因情绪波动后上述症状再发加重，医院就诊。患者发病以来头重昏蒙，口中黏腻，食量减少，夜寐不安，大便黏滞不爽，小便基本正常。
查体：慢性病容，精神萎靡，形体超重，未引出明显眼震，转颈试验弱阳性，余神经系统检查未见明显阳性体征，舌体胖大，舌质暗紫，苔薄白腻，脉弦滑。生化检查显示血脂偏高，颈部血管彩超显示动脉粥样硬化斑块形成。
辨证：风痰上扰型眩晕。
治则：健脾化痰，除风止眩。
方药：半夏白术天麻汤加减。姜半夏12克，炒白术12克，天麻30克，茯苓30克，生薏苡仁30克，生山楂30克，陈皮15克，醋龟甲12克，葛根15克，薄荷15克，丹参15克，川芎15克，首乌藤30克，炙甘草3克。共8剂，水煎服。
二诊：患者服药后，头重昏蒙、口中黏腻感较前减轻，时有头晕发作，但持续时间缩短，二便基本正常，仍有失眠多梦、注意力不集中等现象。在上方中加珍珠粉3克（冲服），琥珀粉2克（冲服），厚朴12克。
三诊：患者服药10剂后，头晕明显改善，自觉神清气爽，身体轻松，纳眠一般。根据患者病情变化，以前方为基础方适当加减以巩固治疗月余，并嘱咐患者适当加强锻炼，注意休息，控制体重。
心得体会：中医理论认为“无痰不作眩”“无瘀不作眩”综观患者病情后对中年男性，胖人多湿，长期思虑劳累，损伤脾胃，致使运化失权，水湿内停，聚久成痰，痰浊内蕴，复因工作应酬较多，饮酒不节，辛辣燥热之物耗气伤阴，炼液成痰，气虚升运不及，不能布散津液，痰饮水湿内生，加之性情急躁，肝阳上亢，阳亢过极化风，肝风扰动清阳，风痰内结，蒙蔽清窍则见头晕反复发作；湿阻中焦，清阳不升则头重昏蒙，结合舌体胖大，舌苔白腻。治以半夏白术天麻汤加减。重用治疗风痰眩晕之要药天麻以平肝熄风，清窍止眩；脾为生痰之源，以白术、茯苓健脾利湿，使脾主运化水湿，以绝生痰之源。气能行津，加陈皮理气化痰，使气顺则痰消。湿邪致病，缠绵难愈，加生薏苡仁、山楂加强健脾祛湿之功效。现有大量文献研究表明，生薏苡仁，山楂有降低甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白，改善动脉粥样硬化等作用。痰阻日久，瘀血停滞，加丹参、川芎以行气祛瘀，使津随气行，水湿无以化生。诸药配伍，使痰湿得解，清阳得升，头晕自止。
(作者为全国名老中医）
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