髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。随着社会的发展，人类寿命的延长，人口老龄化已成为必然趋势，老年髋部骨折患者的数量日益增加，这类患者的围术期管理也将面临更加严峻的考验。本期名师讲堂为各位同仁分享的是华中科技大学同医院梅伟教授在“宣武老年国际论坛（年度）暨第三届国家老年麻醉联盟（NAGA）大会”上作的报告《老年髋部骨折围术期管理：新的证据和思路》。
重要观点
◆老年髋部骨折手术不是择期手术，应尽量早期开展。
◆术前给予髂筋膜阻滞是非常有效的补充性镇痛手段。
◆在条件允许的情况下，应在急诊室内早期开展髂筋膜阻滞镇痛，条件不允许的情况下，至少应在摆放体位前给予髂筋膜阻滞镇痛。
◆关节腔内注射效果优于髂筋膜阻滞的建议存在先决条件，髂筋膜阻滞可能是更好的选择。
髋部骨折
老年髋部骨折患者往往健康状况不佳，脏器代偿能力较弱，且常合并有一种甚至多种内科基础疾病，麻醉与手术风险高，术后并发症发生率、死亡率明显高于年轻人。研究发现，疼痛是老年髋部骨折患者延迟出院的主要原因。
ERAS理念倡导超前镇痛以争取更早的手术时机，术后镇痛以保证患者能够无痛康复。根据老年患者的生理病理特点，选择镇痛药物应尽量减少阿片类药物的应用。目前，神经阻滞结合静脉镇静是最优的镇痛方式。
髋部手术常用入路
髋部手术涉及的神经
髋部骨折疼痛
如果不采取主动、积极的干预措施，髋部骨折的基础疼痛评分可以达到6.5分。
髋部骨折疼痛对机体的影响
评价疼痛管理效果的指标
老年患者生理变化对药物代谢的影响
老年患者由于某些生理功能降低，从而影响药物的吸收、分布、转运、降解、排泄等。对于老年患者的疼痛管理，个体化用药相对较难，更适合采取区域神经阻滞的方法实施镇痛。
术前管理
（1）髂筋膜阻滞和其他镇痛方法比较
研究人员从9个数据库中入选n项研究，包含例患者，系统地对髂筋膜阻滞、非甾体类抗炎药、阿片类药物和其他神经阻滞方法进行比较。结果提示，术前给予髂筋膜阻滞能够有效降低患者疼痛评分，减少其阿片类药物用量，缩短腰麻操作时间，是非常有效的补充性镇痛手段。
另外，年发表在RegAnaesthPainMed上的一篇研究结果提示，与静脉注射芬太尼相比，在腰麻操作摆放体位前，给予单次髂筋膜阻滞能降低疼痛评分，缩短腰麻操作时间，降低术后吗啡用量，延长术后首次追加阿片药物的时间。
因此，针对此类患者，入院后应立即进行疼痛评估，建议尽早开始镇痛治疗。在条件允许的情况下，应在急诊室内早期开展髂筋膜阻滞镇痛，条件不允许的情况下，至少应在摆放体位前给予髂筋膜阻滞镇痛。
（2）是否存在比髂筋膜阻滞更好的方法？
研究发现，关节腔内注射局麻药的镇痛效果优于髂筋膜阻滞。然而，对于骨折手术患者来说，关节腔内可能存在积血，将影响局麻药扩散的效果。因此，关节腔内注射效果优于髂筋膜阻滞的说法是有先决条件的，髂筋膜阻滞可能是更好的选择。
（3）围术期脓*症严重影响预后
MorchSS等的研究提倡老年髋部骨折手术应早期进行，因为手术延迟将增加患者肺部感染等并发症的发生率，会严重影响患者的预后。因此，应注重围术期脓*症反应的预防。
（4）术前给予激素是否有好处？
ClemmesenC.G等的研究发现，术前给予单次甲强龙可以降低术后谵妄的发生率，但是会延长术前住院时间，增加手术并发症的发生率。因此，不做常规推荐。
（5）术前超声能否改善预后？
HiroshiYonekura等的研究提示，术前经胸超声检查不能改善患者预后，且会延长术前住院时间。考虑到该类患者应早期手术，选择术前超声应以不影响手术时机为原则。
术中管理
（1）严格限定手术时间
年发表在JAMA上的一篇文章提示，手术持续时间每延长30min，患者术后谵妄风险增加6%，因此要严格控制手术时间。
（2）区域麻醉与全身麻醉的预后
区域麻醉（椎管内麻醉和周围神经阻滞）和全身麻醉能否降低死亡率尚存疑问。然而，越来越多的研究提示，区域麻醉在降低住院死亡率、减少呼吸衰竭发生率、缩短住院时间、减少伤口感染和深静脉血栓方面具有优势，且首选椎管内麻醉。
（3）深镇静好还是浅镇静好？
FrederickSieber等的研究发现，与浅镇静相比（OAA/S3～5），深镇静（OAA/S0～2）未增加术后谵妄发生率。
术后管理
（1）术后镇痛
首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞（腹股沟韧带上入路）、股神经阻滞以及联合阻滞。目前认为，闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。次选硬膜外镇痛，其与外周神经阻滞镇痛效果接近，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但不能改善患者的术后活动能力。如考虑抗凝方面的顾虑，不推荐选用硬膜外镇痛。而切口局部浸润与经皮牵引用于髋部手术后镇痛效果不佳，亦不推荐使用。
（2）静脉镇痛
◆阿片类镇痛药：应减少用量，如果使用要加强术后呼吸功能监测以防呼吸抑制导致的严重并发症。
◆对乙酰氨基酚：推荐每日用量3~4g，与阿片类药物或非甾体类抗炎药联合应用。对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的首选，但肝脏疾病者禁用。
◆非甾体类抗炎药：目前尚无非甾体类抗炎药影响骨愈合的证据，但非甾体类抗炎药的使用会增加老年患者的不良反应，包括消化道出血和肾脏*性，谨慎考虑短期使用。
◆右美沙芬：具有镇静作用，通常用作镇咳，不良反应包括术后恶心呕吐、眩晕等。
◆加巴喷丁：目前没有证据支持。
来自：华中科技大学同医院梅伟教授
围术期医学论坛（zhwsyxlt）