三附子汤高血压眩晕,失眠,阳虚发热证 [复制链接]

陈某，女，48岁，年3月4日初诊。年起经常有头晕，血压不稳定，波动在5.3~18.7/16.0~1.0千帕（90~/10~90毫米汞柱）。心慌，虚烦懊恼，胸膺有时发闷，形体逐渐发胖，四肢自觉发胀，腿软沉重。腰部酸痛，睡眠欠佳，入睡困难多梦，小便频而短，大便正常，医院检查为：高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉供血不足）。脉沉迟，舌质正常，舌根苔薄*腻，血压.4/13.1千帕（/98毫米汞柱），病由阳虚湿盛，治宜温阳利湿。处方：*参6克，生白术6克，茯苓6克，白芍6克，川熟附子（打）4.5克，桑寄生9克，狗脊（炮）9克，杜仲9克，龙骨（打）9克，牡蛎（打）1克。

4月6日复诊：服药后腰已不痛，上午头晕已微，下午尚晕，晚间少腹隐痛，脉沉细迟，舌黯红无苔，虽阳虚湿盛，阴亦不足，治以阴阳兼顾，温阳益阴法。处方：*参6克，连皮茯苓9克，白芍9克，川熟附子（先煎）18克，龙骨（打）9克，牡蛎（打）1克，熟地*6克，桑寄生9克，狗脊9克，杜仲9克，川棟子（炮）4.5克。5剂。

4月14日三诊：服药后头晕又减，虚烦懊恼，脐下腹痛俱见好转，纳谷尚可，睡眠不佳，血压15.7/10.4千帕（/78毫米汞柱），脉弦缓，舌正常无苔，病势已减，仍宜温阳益阴。

处方：*参6克，生白术6克，连皮茯苓9克，白芍6克，川熟附子（先煎）4.5克，熟地*8克，龙骨9克，牡蛎1克。5剂。

6月11日四诊：服上药后头晕心烦未作，血压稳定而正常，最近胸膺憋闷不舒，睡眠欠佳，有时因憋气而惊醒，饮食尚好，大便正常，小便次数多，脉左沉微弦滑，右沉迟，舌质正常无苔，服温阳益阴之剂，头晕心烦虽解，而胸中阳不足，以致湿痰阻滞，心气不宁，治宜调心气，温化痰湿。处方：茯苓6克，法半夏6克，枳实（炒）3克，竹茹3克，远志（炙）3克，九节菖蒲9克，大枣（璧）3枚。5剂（隔日），随访诸证皆愈。（中医研究院，蒲辅周医案.北京：人民卫生出版社，：8）

按：此例高血压，据中医辨证分析，系阳虚湿留，肾虚肝亢之候。命火不足则舌质淡红，脉沉细迟；寒湿泛溢则体胖、四肢发胀沉重倦怠、尿频；肾虚肝亢则腰酸、头晕、眠差、多梦、虚烦懊恼。故治疗时，一方面用附子汤温经扶阳、健脾除湿；一方面用桑寄生，杜仲、龙骨、牡蛎补肾潜阳。服药证减，以后仍以此方进退，服15剂，诸症消失，血压正常。《经方临证集要》

论：本条的虚烦懊恼，不是栀子证，而是干姜甘草证，阳气离根之烦，亡阳之虚烦懊恼，根为中气之虚，四逆汤，附子汤，都是对症之方，脉沉细者，是为依据。

谢某，女，8岁，唐林村人。感冒后不欲食，本属脾胃虚弱，应补之益之，却以为胃中积滞，用盐卤泻之。泻后胃纳有减无增，并出现夜间不寐，迄今已十四日矣。询知胸闷心悸，倦怠畏寒，身重浮肿，四末发冷，食后心下沉闷，大便溏，小便不利，口不干苦。视其舌，淡红无苔。切其脉，沉缓无力。诊其腹，心下痞满，无抵抗。

脉症分析：温病伤阴，伤寒损阳，《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”今伤寒后阳气不足，复经攻下，阳气更虚，致水饮泛滥，凌心则神不安宅而心悸不寐；饮邪弥漫，中州无光，土不制水而水肿便溏。治当温阳健脾，化气利水，阳气旺则阴自消，脾土健则水自落。调兵遣将，真武汤、附子汤皆可胜任，然本案脉象无力，似更宜附子汤也。拟：附子10g白术15g茯苓15g白芍10g*参10g生姜10片二剂

二诊：夜寐可达5小时，小便增多，身重浮肿大减，畏寒亦轻，四肢转温，纳化仍差，脉舌如前。阳气恢复一分，水饮退却一分，今效已昭然，恢复健康，企踵可待。原方三剂。

三诊：夜寐甘甜，纳化几近正常，令服归脾丸以善后。

按：不寐一证，以血虚阴亏、心神失养及痰火扰心为多。阳虚阴盛，水饮不化，致多寐者有之，致不寐者，之前余未尝得见。本案根据畏寒、肢冷、浮肿、小便不利等阳虚水饮不化症状，拟用附子汤温阳气，消阴霾。仅五剂，便阴阳交泰，睡寐甘甜。特志之。《临证实践录》

论：四末发冷，脾胃虚寒，心下沉闷，此是指胃闷。失眠者，胃不降而阳气泄也。少阴猪苓汤，阳泄则废眠卧也。（阴盛则静，阳泄则废眠卧。也就是阴盛则静，阳气离根，则生躁烦）

伊某，男，51岁。素质虚弱，七、八月间患发热不退，自汗如雨，渐至昏沉，舌燥而裂，小便点滴，脉微欲绝。余日：此中州虚寒，阳气外越，故发热汗多，津液外泄，故舌燥裂；小便短少，"乃虚热也，宜用甘温以退大热，病家因症似实热，不肯服用。余日：果系实热，当有烦渴引，非脉可，今口不渴，脉微，汗多，神昏，乃元气欲脱之征。且津液非气不生，膀胱非气不化，万物以土为根，元气以土为宅，急投甘温使中土有权，虚阳内引，诸症可愈，病家始信服，遂以附子汤加*芪、小麦、当归、肉桂，服三剂，汗止热退，舌润便佳，改用十全大补汤去川芎，加附子、牛膝调理全安。（录自《福建中医药》.8）《经方应用》

论：发热不退，自汗如雨，此是汗漏，少阴亡阳之证，所以脉微欲绝，桂枝加附子汤证。

胡某，女，8岁。咸阳市窑店公社，大寨大队社员。初诊（年5月0日）：两年前，曾于产后患发热3月余未退，后经服中药治愈，一直未发。近因夏收及家务过劳而前病又作，在当地治疗十几天，效不显。现自感全身发热，面颧时烘热，头昏，身困，四肢无力，气短，语声低沉，精神不振，时觉背脊发凉如风吹，面色苍暗无华，体瘦。脉沉细无力，尺部尤弱，舌淡，苔白薄。体温常在37.5℃至38℃之间。分析此病人原本肾阳不足，加之劳倦过度伤耗中气，肾脾俱亏而相互影响，致虚阳外浮，脾气下陷，阴火亦外浮而出现以上诸证。治宜温阳益气，甘温除热，用附子汤化裁。处方：制附片9克太子参9克*芪30克白术9克炙甘草5克当归1克陈皮9克枸杞子1克生姜3片开水煎服。

二诊（5月4日）：服3剂后，发热略减，面颧未再烘热，背寒亦减轻，精神较前好转。脉细稍有力，余如前。守上方加白芍9克。前后共服0余剂，精神渐振，发热退净，背寒亦止，面色转荣润，可参加一般体力劳动。《伤实论释疑与经方实验》

论：劳倦汗多，阳泄而内寒，少阴阳弱，所以面颧烘热，此同面红之理。后背发凉如风吹，此是恶寒，督脉之阳虚。沉细无力，尺部尤甚，此为脏寒失藏也。

患者女性，四十五岁。初诊：一九八一年三月二十五日。一周前患感冒。三天来，在清晨起床前，头晕，动则晕更甚，起床后，头不晕，上班工作正常。近二、三个月来，背恶寒，两小腿至脚踝微肿，日暮时较显著。饮食如常。舌质淡，苔薄白，边有齿印。不渴，手足不温，脉沉缓。患者现无显著表证，头晕、脚肿是真武汤证，背恶寒可用附子汤。于是两方合用：炮附子1克、白芍9克、茯苓10克、白术10克、生姜10克、*参1服一剂。

二诊：三月二十六日。昨天下午服头煎，今晨不感到有显著的头晕，今晨服了二煎药。其余证脉同前。续予原方一剂。

三诊：三月三十日。服上方两剂后，头晕、脚肿、背恶寒等症均除。昨天下午忽感到少腹痛，似有冷风吹袭少腹的感觉。诊其脉舌同前。乃续服上方两剂。次日，少腹冷痛已除。《伤寒论方运用法》

论：背恶寒，手足不温，脉沉缓，此是脾肾虚寒证。小腿微肿者，阳气虚而水气不行也。

崔某某，男，48岁，农民。00年9月16日初诊。平素体弱，常有畏寒怕冷、气短等症状。1月来因阴雨连绵，居住房屋低下，水湿浸绕房壁四周，致屋中墙壁、床上被褥均有潮湿感，在此潮湿环境中生活，渐渐出现腰背冷痛，曾医院诊疗，服西药、中药10余日，未见疗效。查其面色?白，身体沉重，倦怠欲卧，畏寒肢冷，不思饮食。舌淡，苔白腻，脉沉细。辨证为肾阳虚兼脾气虚，寒湿凝滞于太阳经。治宜温肾健脾益气，散寒逐湿。拟附子汤加味，处方：炮附片15克（先煎），*参10克，茯苓15克，酒白芍10克、白术10克，藿香10克，炒苡米30克，当归1克，羌独活各10克，生姜10克。水煎服。服5剂，腰背冷痛大减，继服6剂，告愈。

论：表里一气，湿寒之地，要消耗人体经阳，久则阳气虚衰而失藏，阴寒内盛而伤人。附子汤温脏寒以藏阳气。

本案典型，农村很多人都有过这样的湿寒伤人事例。本案如同肾着病理。《经方治病经验录》

带皮茯苓

陈某，男，61岁。5年11月17日初诊。主诉：3日来恶寒肢冷，周身骨节疼痛，腰部酸重，面色苍白，神志清明，头不痛，口不渴，略有腹痛，溲清便溏，舌苔薄润，脉沉细。此寒邪侵入少阴，阳气不布所致。径用附子汤原方：熟附子块15g，茯苓1g，*参9g，生白术1g，生白芍药1g，剂，每日1剂，水煎服。

11月19日二诊，药后恶寒大减，腹痛，骨节疼痛均痊，腰部酸重未减，脉转有力。上方白术改15g，再服剂而愈。

按：本案患者年逾六旬，肾阳先亏，客寒乘虚直犯少阴而致病。患者畏寒身痛，虽似太阳表证，但无头痛、发热之象，而面色苍白、脉沉细、四肢逆冷，则是少阴虚寒证之确据。故裘老径投附子汤方，以温阳散寒。方中熟附子合*参以温壮元阳，白术强腰，茯苓渗湿，白芍药除寒凝痹阻，与附子同用，则相得益彰。二诊时加重白术剂量，因病者腰部酸重，所谓“湿胜则重”。《金匮要略》痹证凡兼“重”症者，多用白术，如治“肾着”腰以下冷痛沉重，用甘姜苓术汤温土以胜湿。金·张元素认为“附子以白术为佐，乃除湿之圣药"。长期的临床证明，其疗效颇为显著。大师详辩证，遵经方，药简效佳，真乃国之圣手。[王庆其.裘沛然辨治少阴病的经验.中国医药报，，7（3）：35-38]《国医大师经方临证实录》

论：像本案恶寒肢冷，周身骨节疼痛，腰部酸重，脉沉细者，就等于是附子汤的提纲证，所以四剂而愈。面色苍白者，此为木枯，虚寒之象。

一，彭某，手足寒，背恶寒，口中淡，身体骨节痛，脉沉微。张耀裕用附子汤三剂治愈。（《函讯》）

二，廖某，怯寒，背腹膝下尤甚，纵在炎夏亦需着厚衣袜，略一露风，即寒甚而肌肤粟起以致战抖，头晕，夜间盗汗，脉微细。曾大犹用附子汤合桂枝汤加牡蛎等味，十剂而愈。（函讯》）《万生友伤寒医案选》

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