瞰识“心开窍于耳”王湘,潘文奎《素问·金匮真言论》曰:“心开窍于耳”,然《素问·阴阳应象大论》却谓:“心,在窍为舌”;“肾,在窍为耳。”究竟何为心窍呢?所谓“窍”,《说文》曰:“窍者,穴也,空也。”《正韵》曰:“空,孔穴也,通作孔。”可见窍乃孔穴之意。五脏皆有开窍之处,肺脾肝肾所开之窍均属《周礼》“九窍”之列,然舌则不在此范畴,又不具窍孔之特性,故《千金方》曰:“心气通于舌,非窍也。”五脏与窍孔皆有经络络属,心与耳也有经络联系,如《*帝内经太素》曰:“手太阴心之表脉入于耳中,故心开窍在于耳也。”且心居上焦,耳居上位;肾居下焦,二阴也居下位,与之相应,各司归属,甚为合拍。心与耳有其生理攀系,其一心主血脉以荣耳。耳居高位需赖心血濡养,若《灵枢·二十五人篇》曰:“血气盛则耳色美,血气少则耳焦色恶。”《古今医统》曰:“心虚血耗,必致耳鸣耳聋。”其二心气通于耳以司听。《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰:“十二经络……其血气皆上于面而走空窍,其别气走于耳而为听。”张志聪谓:“别气者,心主之气也。”《济生方》曰:“心气不平,上逆于耳,亦致聋聩、耳鸣、耳痛。”其三心神系于耳以明意。耳所闻之声能知其意,全在于心神贯注,若心不在焉,则闻而不明其意,若耳聋之貌,故耳聋有“失聪”之别称,也显示心神与听觉之关连。心病而酿致之耳疾,临床大别有八种。一是心血不足。盖心血亏虚,耳窍失荣,始则听力下降,继之耳鸣作响,兼见心神恍惚、失眠健忘或惊悸多梦,治疗当以补心养血、益聪荣耳为法,取四物、八珍、养心汤化裁。亦必投川芎、葛根,盖川芎为血中之气药,具上行之性;葛根发散而升,能提气聪耳,二药既可减补血药之腻,又可使血达耳窍。二是心血瘀阻。此也可致耳鸣耳聋,若《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰:“心脉微涩为耳鸣。《医林改错》曰:“瘀血……故耳聋。”如胆脂瘤型中耳乳突炎之症瘕,治当活血化瘀、通窍聪耳,以血府逐瘀、通窍活血汤化裁,因麝香紧缺,余主取桃仁,并以川芎及桔梗为引,也效。三是血虚生风。此多见于老年及久病伤阴体虚者。血虚生风化燥而致耳廓皮糙作痒,有干痂脱屑,久则耳廓干瘪变生冻疮,此症听力尚无大碍,当以养血祛风为治,方宜四物,或合四君,加白芷、蝉衣、防风、地肤子等,白芷能通九窍;蝉衣、防风及祛风之药,与补血药共用,既宗“治风先治血,血行风自灭”之旨,也是邪正、标本兼顾之术。四是心气不足。一若《灵枢·口问篇》所云:“心气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣……。”耳鸣眩晕之症作矣,此乃正虚;二乃风邪入侵而致经气痞塞,不通于耳,如《诸病源候论》“风入于耳之脉,使经气痞塞不宣,故为风聋”之证,此系邪实。治本虚主以补益心气为法,予益气聪明丸、养心汤、保元汤或桂枝甘草汤出入,以参、芪甘温补气为主,佐以桂枝、柴胡、升麻通阳升提为辅;治邪闭宗景岳“解其邪而闭自开”之旨,以疏风散邪为法,投银翘散合通气散,也可参照《临证备要》“耳内轰轰作声,宜在养血安神方内加入菖蒲、远志以通心气。”如兰实丸即有菖蒲、远志,以治“时行心气夺耳聋之症。”五是心神失聪。其或为心神失养,或为痰浊蒙遏,可在无人言语时确认耳闻有声,如东垣曰:“心脏虚邪,妄听妄闻耳箫声。”此为幻听;也可在有人言时似无听闻,不明其意,貌若痴呆。此心神失聪者必有精神意识症状,幻听或失聪仅是见症之一,故治疗当寻其根,或补脑益髓,或安神定志,或涤痰开窍,常用枣仁、远志以安神;蒺藜、钩藤以定志;菖蒲、郁金以开窍;胆星、礞石以涤痰,综合调治。六是心火上炎。《医学正传》曰:“心火上炎,其人两耳或鸣或聋。”此耳鸣大都为风雨鼓耳之响,有阵阵而作之势,听力随之下降或悉不能闻,常伴面红口燥、心烦失眠等心火之象,泻心是为常法,余等以《疡医大全》治耳鸣之两归汤(茯神、枣仁、川连、丹参、熟地、麦冬)用之颇效,《和剂局方》之清心莲心饮也可选用。七是心肾不交。心肾不交责之于心者,其耳鸣声微,寐差则耳鸣加重,耳聋较明显,治当滋阴降火、交通心肾、引火归元,方选耳聋左慈丸或补心丹合交泰丸。八是热入营血。此乃温病之病证,耳疾中出现热入营血证者常见于脓耳之变生耳源性脑膜炎或脑脓疡等,已非一般耳疾,治当清营解*、宁心开窍,予以清宫汤合紫雪丹或至宝丹,或安宫牛*丸等,然此时病情危笃,当采取多种方法治之。
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