青竹中医让中医成为一种生活方式第篇，医路漫漫青竹相伴。来源｜《苓桂辈方证演化与疑难杂病的论治》导读
我尊重张仲景的意思把类方用辈来命名，其意义有三：一是以辈冠之，可以标示出方剂的类别，并说明方剂的形成存在层次，其中有先后之分，主从之别，可以分清演化发展的源流；二是以辈冠名，意在标示出这类方剂的组方法则、药味变化、功能主治以及方证相应的一般原则，有着一致性和共同性，并突出基础方的整体性、系统性；三是提示其演化方剂的个性及承扬特点。
我今天准备讲一下苓桂辈方证演化与疑难杂病的论治。苓桂辈是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂。这个题目的讨论的重点，主要以《伤寒杂病论》的内容为主，并旁涉后世医家之发展，结合本人扩展方剂的应用经验，综合分析和探讨苓桂辈论治疑难杂病的规律。
苓桂辈以温阳、化气、行水为组方基本原则，其药味就三味，以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物。其配伍很灵活：一组是茯苓桂枝相配，另一组是桂枝甘草相伍。其配伍有升降。由于脏腑病变不一，水邪停蓄部位不同，其药物配伍灵活变通。茯苓桂枝相配，茯苓在方中作用有四：一为利水渗湿以消阴翳；二为养心安神而止悸动；三为健脾培土而防水泛；四为甘平入肺，肺为水之上源，行治节之令而利水道，故茯苓为方中第一主药。桂枝作用有三：一为通阳化气而渗湿；二为下气平冲而降逆；三为入心补中而制水，是方中第二主药。桂枝在苓桂辈内是这三个作用，但在太阳病篇却有解表作用，关于桂枝，我总结了六点：和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中，张仲景的《伤寒论》中这六大功能都用到了。桂枝对气机，简单来说有平冲气、开结气、补中气这三大作用。苓桂相伍，相辅相成，专主通阳化气，利水去湿。桂枝甘草相伍，炙草甘平，通十二经，旨在补脾益气，调和诸药，桂甘相合，乃辛甘理阳之法。1.苓桂辈核心方证苓桂术甘汤变通组以此方为主方，本方主治心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，心悸气短，吐痰涎，脉见沉紧。证属脾阳不运，水饮内停，冲逆于上而致。其病机在于脾虚，故以白术温阳健脾，利水平冲，和苓、桂、甘为治疗水气、痰饮之主要方剂。在临床很常见，有用经方也有加减。临床应用：①慢性胃肠炎，②慢性支气管炎，③耳源性晕眩证，④胃下垂等，苓桂术甘汤不单纯治疗某个特发病，可化裁运用于以上病，也是在原文中演化出来的。验案举例：慢性胃炎刘某，女，51岁，常胃脘疼痛，心下的位置疼痛，胀满，嗳气，口干不欲饮，饮多胃脘胀，纳少。西医诊断：慢性胃炎。西医予胃炎处理，中医予疏肝理气、健脾和胃，不见效。前面予疏肝理气、健脾和胃法无效，此患者虽胀满，每胃脘疼痛时，自觉有气向上顶致胸闷、嗳气，饮水停胃中，腿稍稍水肿，小便短少，面色晦暗无华，两目周圈呈黧黑状，属水色；苔薄白厚腻，舌面水滑，属水舌；脉沉弦有力，四诊合参，属水气病。所以运用疏肝理气的方法不如苓桂术甘汤之健脾温阳和胃来得对症。水气不化、内停，以“温阳健脾、平冲和胃”为法，取苓桂术甘汤化裁，药用茯苓、桂枝、白术、炙甘草加薏苡仁、*参、砂仁，嘱患者服药后复诊。复诊时，患者诉服药后冲逆气减少，下肢浮肿减轻，续用前方进行化裁，面色转嫩，眼圈黧黑消失，症状消失，随访半年未见复发。苓桂甘枣汤由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成。主治脐下悸，欲作奔豚，小便不利。因汗后心阳虚弱，震摄无权，肾水上泛，阴来搏阳，阳虚而不能制阴，处在欲发而未作之时。其病理关键在于心阳虚，肾水欲动。治法当温阳利水平冲。方中大枣，补脾益气，重用茯苓，用至半斤，利水宁心，培土制水，茯苓与大枣相配，既补益心阳，温化肾水，又补土补水，又能平冲降逆，而使心阳复，水气化，悸动得止，而奔豚痊愈。本方煎药法用甘澜水，取其轻扬化饮，莫助水邪。临床应用：①叶氏用于治“心悸形凛不时遗泄”。②本方亦可用于奔豚已发，症见气从少腹上冲心胸，甚至咽喉，发作憋闷欲死，气还则诸症减轻而冲逆止，以平冲逆为法。脐下悸，这个症状虽不好理解，但在临床上可见到。③近代用此方治疗心源性或肾性水肿，属阳虚证者。验案举例：脐下悸患者，男，34岁，自觉脐下跳动2月余，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安，伴胃脘不适，胃冷喜按，口不渴，体形消瘦，面色暗*，舌苔薄白微腻水滑苔（水滑苔者多水邪），脉沉弦略细。西医诊断为“神经官能症”，治疗不见效。辨证为“心阳不足，水邪上淫”，以温通心阳、化气行水为法，茯苓30g，桂枝15g，加甘草、大枣、生姜，生姜可温阳化饮。服药3剂，症状减轻，又自续服原方1周，无脐下跳动，上冲感。苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）茯苓甘草汤既治水悸又治水厥，由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。又称茯苓甘草汤。主治心下悸，伴有振水音，按之如囊裹水之状，或伴有水吐，口不渴，甚则手足厥逆。本证在于胃阳不足、水邪停蓄。治以温胃化饮，通阳行水。方中加生姜温胃散寒化饮，与苓、桂、甘三者相合，共奏温阳化饮之功。叶桂以此方治“胀后成痞，清阳失旷，饮邪内阻”。苓桂辈的灵活变通主要在化裁，《伤寒论》中，化裁的原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”临床应用：①本方治疗心、肾疾病而见水肿者，此乃治疗水气内停，不烦不渴，而见心悸肢厥的良方。配伍简单，临床上我常将其用于治疗心源性或肾源性水肿。②慢性胃炎，胃阳损伤，水停中焦，上腹部有振水音者，宜本方温胃化饮。验案举例：心源性水肿患者，女，50岁，平素风湿性心脏病20余年，加重出现心衰，西医诊断：心源性水肿。患者长期服用西药，近1月病情加重，心率加快，胸闷气短，手足厥冷，下肢浮肿，按之凹陷，小便短少，均是水气病的症状；面色虚浮（心脏病人常见虚浮象，水气病水色溢于面），同时患者常常有头晕、腹胀，为水饮停聚；脉沉滑而数，舌苔薄白，舌边有齿痕。因心阳虚弱、水饮内停而导致的水肿，治法以温阳利水，方以苓桂姜甘汤，与茯苓甘草汤原文相辅。处方以苓桂姜甘汤加泽泻、*参等。这已有五苓散的方义在内。患者服药7剂后自诉浮肿、心跳快减轻。后续以此为法，续服药1月，浮肿、心慌等症状消失。在患者已有西医诊断的情况下，医生常常被混淆，但中医理法方药要四诊合参，必须用中医的理论来指导，立法、处方。心源性水肿病因多，但必须符合心阳不足而致水饮泛滥才可使用苓桂辈，其他得纠其病因再予处方。苓桂姜甘汤才四味药，经方的特点就是配伍精当。苓桂五味甘草汤由茯苓、桂枝、五味子、甘草组成，见《金匮要略》痰饮病篇。用于支饮服小青龙汤后，出现气从少腹上冲，直至胸咽，四肢麻木，其面翕热如醉状，或见头眩如冒，小便难等。由于素日下焦阳虚，支饮上盛。下虚上盛，若单用小青龙汤温散，易于发越虚阳，引发肾气不摄，气不归原，故治当温阳敛气而平冲，方用五味子收敛冲气，潜虚阳于下。此属下焦不纳，水饮上泛之证。所以在治疗患者时，应多思考。张仲景处处辨证论治，处方极其精当。临床应用：后世温病学家叶桂用此方最为精当，归纳有四：①治嗽逆冲气不得卧；②治久嗽，形寒身痛，脉浮弦；③治嗽逆，冲气不纳而形浮；④治哮逆不得卧，脉弦；⑤治年高饮逆，冲气咳嗽。温病学家用《伤寒论》方有其自己的发挥，近代用于治疗慢性气管炎咳喘等病。验案举例：咳喘症患者，男，55岁，慢性支气管炎多年，每年春秋发作，长期服用中西药。今年患者前来求诊，愈断其病根，患者诉有气上顶至咽喉处，憋闷咳嗽，咳嗽痰多，痰白稀薄，面色晦暗，舌暗红苔薄白，脉沉弦有力。辨为病久伤津耗气，肾不固司，治以温阳化气，平冲敛肺，方以茯苓、桂枝、五味子、甘草、川贝、桔梗。患者看方药较少，面有难色，说我的方子与别人的路子不同，我告诉他，咳喘病日久，依照我的判断，就该用这个方子。建议他吃一段时间试试。并告诉他方子不在于药味多，不在药包多大。服6剂药后，咳嗽减轻，口干口渴减轻，续服1月，随访10年病未再发。所以张仲景的方药辨证准确则效果明显。2.苓桂辈演化方证苓桂干姜汤由茯苓、桂枝、干姜、甘草组成，本方出自《未刻本叶氏医案》。主治“利止咳发，气逆火升，中脘尚痛，阴亏于下，气阻于中，先和其中，续摄其阴，是其治也。”此病起于下，气阻于中，逆而作咳，故先温阳而和其中，以干姜配甘草乃理中汤之半，温中散寒之意，续后再调其阴。治疗咳喘不一定要用止咳药、肺药，肺与其他脏相关，“五脏皆令人咳”。临床应用：①慢性气管炎，②慢性肠炎、结肠炎，③慢性胃炎，证须属里寒为重者。验案举例：慢性结肠炎患者，男，51岁，慢性结肠炎10余年，时轻时重，大便溏稀，4～5次/天，甚则10余次，近来加重，水样便，10余次/天，夜间1～2次，腹疼，喜按喜暖，手足清冷，形体消瘦；面色暗*无华，精神疲惫，舌淡苔薄白，脉沉紧无力。辨证属寒湿留滞，脾失健运而致腹泻，方选苓桂干姜汤加减，以茯苓、桂枝、干姜、甘草加*参、白术、猪苓、泽泻、山药。服药6剂，腹泻减半，治疗1月后无腹泻，随访一年无再发。苓桂杏甘汤由茯苓、桂枝、杏仁、甘草组成。证治：水气上冲，肺气不降，治节不行，水道不通。症见咳喘气逆，面目浮肿，小便不利，脉弦，舌苔水滑。本证病理关键在于水邪犯肺，肃降失司。方中用杏仁下气平喘，协苓、桂、甘草，温肺行水。临床应用：此方多用于治疗慢性气管炎、咳喘证等。验案举例：慢性气管炎患者，女，45岁，慢性气管炎4～5年，每入冬发作，近来加重，咳嗽、咯痰，胸闷，晨起较重，面色虚浮，目下色暗，大便溏，舌淡苔薄白水滑，脉弦细。辨证为水邪内伏，肺失于肃降所致咳嗽，治疗以温阳化饮，止咳化痰为法，方以苓桂杏甘汤加减，茯苓、白术、桂枝、甘草、杏仁、薏苡仁、川贝，服药7剂咳嗽减轻，服药1月后症状消失，随访3年未复发。苓桂姜萸汤由吴萸、桂枝、茯苓、泡淡生干姜组成，出自《未刻本叶氏医案》，泡淡生干姜为干姜以水泡。证治：“阴寒下着，腹痛形寒”。本方实为苓桂辈与吴茱萸汤化裁而成，适用于阴寒为病，浊气上逆之证，此为合方应用，为苓桂辈另辟一径。叶天士在应用上以合方形式。临床应用：脘腹寒痛、干呕上逆、吐涎沫。验案举例：阴寒呕吐患者，女，45岁，慢性胃炎，常因饮食不慎呕吐，近来晨起恶心呕吐夹清水黏液，无味，嗳气，胃脘疼痛，胃胀，畏寒喜暖，厥阴篇条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”叶天士将此条文发挥运用。予苓桂姜萸汤加半夏白术，服药3剂后症状减轻，于前方加减后续服1月后症状消失。苓桂杏苡汤由茯苓、桂枝、杏仁、苡仁、生姜（或用老生姜）、甘草组成，见《未刻本叶氏医案》。证治“饮阻阳郁，形凛背痛”及“饮邪作咳”。此乃水饮停阻，阳虚不宣，饮邪逆肺而咳。方中杏仁下气利肺，薏苡仁健脾培土，利水渗湿，入肺消痈，协同苓桂，温阳利水，而治水气病。临床应用：用于慢性支气管炎，咳喘证饮邪为重者。验案举例：水饮咳患者，女，50岁，慢性气管炎急性发作2月，咳嗽，痰稀白痰，夜间为主，服药后未见好转，面色暗*，舌淡舌尖红，脉弦滑。在这个患者治疗上我也吃了亏，用咳嗽的常法，服药4剂患者不见好转，复诊时说大夫我一点都没好，细问病情下，既往医生予止嗽散等，我重新认真思考后，予苓桂杏苡汤后咳嗽减轻，复诊服药后数年未复发。3.苓桂辈扩展方证苓桂杏苡桔贝汤由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁、甘草、生姜、桔梗、贝母组成。功在增强止咳化痰、利咽之效。适用于急慢性气管炎，症见咳嗽或兼喘，痰多色白，属脾虚痰饮为盛者。若脾虚为重者可加白术。验案举例：久咳患者，女，36岁，咳嗽20余年，服药多，中西药都有，咳嗽不见好转，幼小出现咳嗽，西医诊断为慢性气管炎，我认真了解情况后，辨证为水气病所致咳嗽，予苓桂杏苡桔贝汤加减，服药7剂症状减轻，后加白芍治疗数月，随访未见复发。苓桂二陈汤由苓桂术甘汤与二陈汤合方组成。功在温化痰湿，健脾和中。适于慢性气管炎、痰饮病。证见咳嗽，喘满，痰多白稀，属脾虚痰饮湿盛者。验案举例：痰饮咳嗽患者咳嗽2年，加重1年，脉弦，水滑苔，面色虚浮，用苓桂剂合二陈汤。苓桂参芪汤由苓桂术甘汤加*参、*芪组成。功在温化痰湿、补益脾肺。适用于老年性慢性支气管炎，肺脾气虚者。验案举例：慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染患者，男，70余岁，慢性支气管炎10余年，肺气肿、肺部感染，开始肺部感染用了西药抗感染，而后消除痰饮用苓桂朮甘汤加*芪、*参。苓桂理中汤由苓桂术甘汤加*参、干姜而成。功在健脾补中、温化寒湿。适用于慢性腹泻、结肠炎等，属脾虚寒湿留滞者。验案举例：慢性腹泻患者，女，60余岁，腹泻10余年，用苓桂理中汤1月余，离开北京时症状好转。苓桂竹茹汤由苓桂术甘汤加橘皮、竹茹、*参、生姜而成。功在温化水饮、降逆平冲。适用于眩晕证属痰饮内停、气逆不降而致水眩者。验案举例：耳源性眩晕患者，女，40余岁，眩晕2月余，天旋地转感，西医诊断：耳源性眩晕。之前用药祛风，现颜面虚浮，脉弦，舌苔滑润，水湿上淫，用苓桂术甘汤加陈皮、竹茹，治疗后症状消失。总之，苓桂辈治疗水饮停蓄为其特点，但所侵犯脏腑不同，病证不同，临床表现各种各样，用方选药亦有不同。“饮入于胃”胃阳虚，水邪停蓄，宜苓桂姜甘汤，温胃散水；“脾气散精”脾虚水停，宜苓桂术甘汤，温阳行水，健脾除湿；肺失“通调”治节不治，水邪犯肺，宜苓桂杏甘汤，温肺化饮，下气平喘；肾虚水停，气逆不纳，宜苓桂味甘汤，温肾化饮，平冲摄敛；心阳虚衰，肾水上泛，宜苓桂枣甘汤，温通心阳，平冲降逆。由此可见，苓桂辈方证演化，对水气病的辨证论治，以《内经》为其源，后世医家为其流，溯其源则如其流，学之有所本，用之有所据，思过半矣。
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整理/寒水石排版/寒水石校对/青竹学术部本文选自《全国经方高级讲习班现场实录三》，版权归原作者所有，如有侵权，请联系我们。
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